Медицинская экспертиза
Лечение за рубежом
Честно о лечении за рубежом
Пройдите диагностику!
МРТ, томография

"Вегетативное состояние: диагностика, интенсивная терапия, прогнозирование исхода".

1.3. Этиология вегетативного состояния
Черепно-мозговая травма является причиной комы с исходом в вегета-тивное состояние примерно в половине случаев (25, 102).
По данным Task Force, из 602 взрослых пациентов в вегетативном со-стоянии у 72% причиной его развития явилась ЧМТ, а из 151 детей, нахо-дившихся в ВС, травма была причиной у 70% (159). Значительный удельный вес травмы в генезе ВС, вероятно, отражает большое количество сообщений об исходе тяжелой ЧМТ, публикуемых нейрохирургами. При обследовании пациентов с острой и хронической патологией, находившихся в домах сест-ринского ухода, ЧМТ составила 14%, цереброваскулярные заболевания - 33%, а гипоксия - 20% (162).
Причинами гипоксического поражения мозга явились остановка сердца в результате сердечных заболеваний и в ходе внечерепных операций, об-струкция дыхательных путей, тяжелая гипотензия, а также удушение и от-равление угарным газом. Из 210 пациентов в вегетативном состоянии гипок-сического генеза у 71% из пациентов причиной явилась остановка сердца, у 18% -длительная гипотензия и у 11% - обструкция дыхательных путей (119).
Среди других, реже встречающихся причин вегетативного состояния, следует отметить нейроинфекции, опухоли головного мозга, несвоевремен-ную коррекцию гипогликемии при диабете (27). Причиной ВС могут быть пороки развития головного мозга, хронические дегенеративные заболевания мозга в далеко зашедшей стадии (26). T. Walse и C. Leonard в 1985 году опи-сали 37 случаев вегетативного состояния, которые были обусловлены болез-нью Альцгеймера, Пика, Гатчингтона, Клейцлера-Якобсона, Паркинсона и другими дегенеративными заболеваниями (165). По данным D. Tresch, среди больных в вегетативном состоянии, находившихся в домах сестринского ухода, 25% были в поздней стадии деменции (162).
Примерно такое же распределение причин вегетативного состояния на-блюдается и у детей (66, 67, 68, 69). В серии исследований, проведенных американскими детскими неврологами, 38% случаев вегетативного состояния были результатом гипоксии, травма стала причиной в 27%. Чаще, чем у взрослых, причиной вегетативного состояния у детей явились нейроинфек-ции. Мальформации сосудов головного мозга, как причина ВС, встречались только в нескольких случаях. В выборке K. Higashi, включающей 29 больных в вегетативном состоянии в возрасте менее 20 лет, в 41% причиной явились пороки развития мозга, в 28% - гипоксия, в 21% - травма (97).
Подробно изучая детей в вегетативном состоянии, S. Ashwal отметил, что этот диагноз не должен устанавливаться детям до трех месяцев, исклю-чая анэнцефалов. Он объясняет это тем, что трудно различить произвольное и рефлекторное поведение у детей этого возраста (69). В настоящее время эта точка зрения является общепринятой (77, 102).

1.4. Критерии диагноза "вегетативное состояние"
Основным отличием ВС от комы является появление реакции пробуж-дения, т.е. спонтанное открывание глаз. В то время как спонтанное открыва-ние глаз - это легко распознаваемый признак окончания периода комы, уста-новление отсутствия сознания на фоне бодрствования, т.е. перехода больного из комы в вегетативное состояние, иногда представляет значительную труд-ность. Дело в том, что сознание не является феноменом "все или ничего", и порой достаточно сложно понять, воспринимает ли больной сигнал извне и осознает ли он самого себя. Тем более нет общепринятого определения тер-мина "сознание" (29). В словаре физиологических терминов приведено сле-дующее определение: "сознание - это специфически человеческая форма от-ражения действительности, оперирование знанием, которое с помощью вто-рой сигнальной системы (слов, математических символов, образов художест-венных произведений) может быть передано другим людям ..." (47). Понят-но, что данное определение сознания мало применимо для использования в отделении интенсивной терапии. Сложность также заключается в том, что у больных в вегетативном состоянии рефлекторная активность достаточно раз-нообразна и диапазон ее расширяется с течением времени, что может оши-бочно интерпретироваться как проявление возвращающегося сознания (160). Так, даже опытные в оценке нарушений сознания эксперты - неврологи ра-зошлись во мнении о наличии сознания у пациентки, находящейся в вегета-тивном состоянии в течение 5 лет после остановки сердца, имеющей по дан-ным позитронно-эмиссионной томографии снижение метаболизма мозга на 40% от нормального уровня. Двое из них считали, что больная в сознании, двое - в вегетативном состоянии (71). До сих пор встречаются статьи, по-священные случаям ошибочной диагностики вегетативного состояния, в ко-торых обращается внимание на необходимость точной постановки этого ди-агноза (90, 91, 108, 136, 137, 146, 148).
Принимая во внимание все сложности, связанные с установлением ди-агноза ВС, в том числе юридические и социальные аспекты этой проблемы, диагностические критерии ВС тщательно отбирались профессиональными организациями неврологов.
В 1993 году комитет по этическим вопросам Американской ассоциации невропатологов опубликовал диагностические критерии для постановки ди-агноза "вегетативное состояние" (59). В 1994 году был опубликован отчет о результатах работы Multi-Society Task Force по изучению вегетативного со-стояния. Данное исследование провели представители пяти американских профессиональных организаций - Academy of Neurology, Neurological Asso-ciation, Association of Neurological Surgeons, Academy of Pediatrics, Child Neu-rology Society (158,159). Отчет содержал список критериев, составленных на основе описаний вегетативного состояния, данных B. Jennett и F. Plum в 1972 (1), Американской академией неврологии (AAN) в 1989 (56, 141) и Амери-канской медицинской ассоциацией (АМА) в 1990 году (58). Впоследствии эти критерии были утверждены Американской академией неврологии и при-няты к практическому применению в США (142). Они приняты на Междуна-родном конгрессе по реабилитационной медицине в 1995 году (57), одобрены в 2001 году на Европейском конгрессе по интенсивной терапии в Брюсселе и в настоящее время являются общепринятыми. Исходя из этих критериев, ВС подразумевает под собой отсутствие признаков осознания пациентом себя и окружающего; отсутствие осознанных, повторяющихся целенаправленных ответов на слуховые, зрительные, тактильные или болевые стимулы; восста-новление цикла сон-бодрствование; функциональную активность гипотала-муса и ствола головного мозга достаточную для поддержания спонтанного дыхания и адекватной гемодинамики. Также для пациентов в ВС характерны различные варианты краниальных (зрачковых, окулоцефалических, корне-альных, окуловестибулярных, глоточного) и спинальных рефлексов, недер-жание мочи и кала (159).
Персистирующим называют вегетативное состояние продолжитель-ностью более месяца (61, 62, 165, 166). Под перманентным (хроническим) вегетативным состоянием, подразумевают невозможность восстановления сознания (79, 102, 159). На основании проведенных в США и Европе мно-гоцентровых исследований были даны рекомендации считать переход из персистирующего в перманентное вегетативное состояние по истечении трех месяцев после нетравматического повреждения мозга и 12 месяцев после травмы (73, 117, 134, 158).
Известный исследователь вегетативного состояния F. Gerstenbrand выделял три стадии вегетативного состояния: стадию полных клинических проявлений, стадию ремиссии и стадию неврологического дефекта (133)

1 2 3 4 5 6 7 8